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医保知识

城镇职工医疗保险政策问答(1)
Q:职工医保缴费多少?
用人单位按8%缴纳,在岗职工个人按2%缴纳,灵活就业人员统一按8%缴纳。市区最低缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资;县(市)最低缴费基数为全市上年度在岗职工平均工资的70%。
Q:职工医保普通病门诊待遇如何?
普通病门诊政策是:1.起付标准一级及以下医疗机构700元,二级医疗机构1000元,三级医疗机构1500元;2.报销比例一级及以下医疗机构80%,二级医疗机构70%,三级医疗机构60%;3.年度报销限额在职职工为1500元,退休人员为2500元。各县(市)可参考执行。
Q:慢性病如何认定?
市区经办机构每年的3月、8月收集慢性病申报材料,每年的4月、9月组织相关专家认定。县(市)经办机构可组织相关专家,每年认定一或两次,具体申报材料及认定工作由各县(市)经办机构组织实施。
Q:慢性病的起付标准和报销比例是多少?
慢性病和普通病分开管理,增加了慢性病待遇。起付线不区分医疗机构级别均为200元,报销比例一级及以下医疗机构90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%。
Q:职工医保慢性病病种及年度报销限额是多少?
慢性病病种由15种增加到30种,并分成两类,一类为年度报销限额为2000元,具体病种为:1高血压(Ⅲ期高危及以上);2风心病;3肺心病;4慢性阻塞性肺疾病;5心绞痛;6心肌梗塞;7慢性心房颤动;8各种慢性心力衰竭;9脑血管病后遗症(有严重功能障碍);10慢性肝炎;11慢性肾炎;12肾病综合征;13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤);14癫痫;15活动性肺结核;16股骨头坏死;17原发性醛固酮增多症;18白细胞减少和粒细胞减少症。
另一类年度报销限额为3000元,具体病种为:1糖尿病(合并严重并发症);2慢性肾功能衰竭(未达到透析程度);3精神障碍;4系统性红斑狼疮;5肝硬化;6帕金森氏病;7重症肌无力;8骨髓增生异常综合征;9系统性硬化;10血小板减少性紫癜;11慢性骨髓炎;12运动神经元病。
患有两种及以上慢性病的,起付线不累加,年度支付限额累加,最高年度支付限额为5000元。
Q:普通病和慢性病门诊如何就医?
参保职工应在参保地规定的协议医疗机构范围内,慢性病和普通病门诊共同自主选择一家或两家门诊协议医疗机构,作为本人的门诊定点医疗机构;选择两家定点医疗机构的,其中必须有一家一级及以下医疗机构。所选门诊定点医疗机构,医保年度内不予变更。医保年度末,所选的定点医疗机构信息清零。下一个医保年度初,重新选择本人的门诊定点医疗机构。非本人门诊定点医疗机构发生的医疗费,医保基金不予支付。在两家医疗机构之间就医时,起付线执行较高医疗机构的起付标准。
Q:职工医保的住院待遇如何?
(一)基本医保统筹基金年度最高报销限额提高到25万元。
(二)在职职工住院医疗费的起付线和报销比例变化如下表:
医疗机构
级别
县域 市区
起付线(元) 报销比例 起付线(元) 报销比例
一级及以下 200 92% 200 90%
二级 300 90% 700 85%
市属三级 ——   900 83%
三级 ——   1200 80%
 
经参保地经办机构备案,在职职工转省外医保协议医疗机构就医的,每次起付线为1500元,报销比例为76%。
退休职工在在职职工基础上,起付线降低100元,报销比例增加3个百分点。
Q:职工医保大病保险的待遇如何?
(一)起付标准。2017年度起付标准为参保职工个人自付医疗费20000元。
(二)报销比例。起付标准以上至10000元(不含起付线)部分报销50%,10000元以上至20000元部分报销60%,20000元以上至30000元部分报销70%;30000元以上至40000元部分报销80%;40000元以上至最高支付限额部分报销90%。
(三)报销限额。在一个结算年度内,职工大病保险报销最年度高限额为40万元,加上基本医疗保险基金的年度报销限额25万元,共计65万元。

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